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Nov 27, 2023

緊張性気胸

Ecco i risultati della consegna dell'ATMIST: maschio di 28 anni, ferito 25 minuti fa;

これがATMISTの引き継ぎ結果です。28歳男性、25分前に負傷、貫通性胸部外傷、前胸部にアッシャーマンシール、RR 35、明らかに悪化、高流量O2投与。

初期の観察:あ– うめき声、苦悩、マスクの曇り、B– RR は 40 近くになり、右側の拡張が減少し、呼吸音がなくなりました。

あなたは素早く、勇敢で、決断力があります – 14G カニューレ、第 2 肋間、鎖骨中央線を挿入しても…何も起こりません。 実際、患者は悪化の一途をたどっています…。

緊張性気胸の CT を実証した最近の LITFL ブログに続き、この非常に中傷された医療緊急事態の管理における論争のいくつかを検討します。

緊張性気胸とは、内臓胸膜の欠陥を通じて胸腔（通常は潜在的な空間）内に空気が進行的に蓄積することを指します。 これにより、呼吸サイクル全体を通じて陽圧が維持および増加し、未治療のまま放置すると縦隔内の血管が圧迫されて致命的な結果を招くことになります。 臨床徴候には、低酸素症、低血圧、頻脈、呼吸音の減少、および同側の過剰共鳴が含まれ、後期の臨床徴候としては、気管逸脱（罹患側からの逸脱）および首の静脈の膨張が挙げられます。

緊張性気胸の治療では、伝統的に、大口径カテーテルを第 2 肋間部 (第 2 ICS) の鎖骨線中央に留置するように教えられており、この方法は現在でも ATLS ガイドラインで推奨されています。 一刻を争う怪我でスピードが重要となる解剖学的位置の容易さの観点から、これは当然の選択です。

しかし、このアプローチは救命減圧を提供するのに最も効果的な立場ではない可能性があり、第 2 の ICS アプローチを裏付ける証拠には矛盾があり、質が不足しています。

の第 2 ICS 中央鎖骨線針減圧アプローチ

あの有名な肯定のヒス音が胸腔から聞こえなかったらどうしますか？

より長い針 (8.25cm) の使用が以前から提唱されてきました。 これにより、胸膜腔への到達が保証される可能性が高くなりますが、特に患者が誤診された場合には、リスクが利益を上回る可能性があります。 血管、内臓および肺実質の医原性損傷はすべて報告されています。

軍事紛争はトラウマ管理における重要な発展の触媒として機能することが多く、過去 10 年間の紛争を受けて現在、軍 (およびその他) は、腋窩中央アプローチの第 5 肋間スペース (5ICS: 腋窩から手の幅) を使用することを提唱しています。激しい戦いの中で）。 このアプローチは現在、体の癖、胸筋バルク、または防護服によって胸膜腔へのアクセスが制限されている可能性がある患者に推奨されています。 覚えておいてください、外傷人口は一般に若く、男性が多いため、胸壁の厚さに関する発表された研究の一部はそれほど重要ではない可能性があります（特に死体の研究：その時には手遅れです！）。

最終的な管理のための胸腔ドレーンは ICS 中央腋窩ラインの 5 番目に配置されることが広く受け入れられています。そのため、緊急減圧のためにこの部位を選択してみてはいかがでしょうか?

あなたの診断が正しく、各ケースがそれぞれのメリットに基づいて考慮されるべきであることを受け入れた場合、5 番目の ICS 中央腋窩線アプローチを試すことをお勧めします。 実用的には、この機器は脊椎針よりもすぐに利用可能であり（または、最初の試みから手元にあることさえあり）、特に肥満の患者を扱っている場合を除き、45 mm カテーテルで胸膜腔にアクセスできる可能性が高くなります。 二次的な選択肢は、より長い針を使用するか、第 5 ICS 中央腋窩線から肋骨までの急速な鈍的切開を行った後、カテーテルを通すか、続けて自分で胸膜に穴を開ける、つまり胸腔開口部に直接進むことです。

この症状に対して利用できる、または受け入れられるオーダーメイドのキットはほとんどありません。 最近では、6 または 8F カテーテルで構成される胸膜胸腔穿刺キットが多数市販されています。これらのキットは、IV カニューレよりも長く、よじれにくく、丈夫であるため、より効果的で長持ちします。 緊張性気胸の針減圧に適応したこのようなカテーテル（最適な長さ、位置、ねじれ耐性が定義される）の開発と検証はサポートされ、最終的には救急部門や病院前ケアチームが利用できるようにする必要があります。 現在、これはこれらの製品の無許可使用ですが、考えてみれば、IV カニューレの使用も同様であることに注意してください。

これは続発性気胸を呈し、ED で緊張した COPD 患者の CT 画像です。 6F 胸膜カテーテルはまだその位置にあり、開存しています (先端が前肋骨のすぐ下に見えます)。

第 2 回 ICS 中央鎖骨線アプローチという医学部の普遍的な信念は間違っているわけではなく、外傷患者の最大 50% という最悪のケースでは機能しない可能性があるというだけです。 患者が肥満であるか、適度な胸筋量を持っている場合、5 番目の ICS 中央腋窩ラインが 2 番目の窓口となるべきであるか、一部の人にとっては、より適切な 1 番目のアプローチである可能性さえあることを、私たち全員が認識する必要があります。

英国のリーズ医科大学に拠点を置く医学生、イアン・ダファスとの共著。

概要

フレイザー ブリムズ カーティン メディカル スクール教授、急性呼吸器内科専門医、スポーツドクターの即時治療、元英国海軍、学者| トップ100CXR | Google スカラー | ICIS コース ANZ

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