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May 04, 2023

トラネキサム酸 (TXA) 薬物の使用、用量および投与

Test completi e supporto per Drug Whys TXA

薬物の理由

大出血を伴う外傷患者に対するTXAの包括的な検査、入院前使用のサポート、EMSによるTXAの適応外投与

一般名：トラネキサム酸（複数のジェネリック医薬品が利用可能）一般的なブランド名:シクロカプロン® (ファイザー – 米国)クラス：抗線溶薬、抗血友病薬、止血薬、リジン類似体

トラネキサム酸（TXA）は、血友病患者の出血を予防または軽減し、抜歯中および抜歯後の輸血の必要性を減らすために静脈内投与されます。 また、周期的な大量の月経出血を治療するために経口投与されます。

救急救命士でありEMS1コラムニストのマイク・マケヴォイが取り上げた他の薬剤の使用法、投与法、副作用を探ります。

TXAは適応外（米国食品医薬品局の承認なし）で使用されており、股関節、膝、心臓、顔面、脊椎の手術や帝王切開時の失血の予防や軽減など、さまざまな症状に静脈内投与されることがほとんどです。そしてトラウマ。 遺伝性血管浮腫（HAE）に対して適応外経口使用され、前立腺手術中および手術後の失血および外傷性前房出血（前眼房の出血）を軽減します。 TXA は、体外膜型人工肺 (ECMO) 療法中の出血を防ぐためにも使用されます。

外科医の中には、びまん性出血を減らすために手術野で TXA に浸したスポンジを使用する人もいます。 歯科処置を受ける抗凝固治療を受けている患者の出血を防ぐために、経口溶液を使用することもできます（適応外）。

病院前の医療提供者が TXA に大きな関心を寄せているのは、外傷患者における大出血と戦うための TXA の使用です。 多くの EMS プロトコルは最近、この適応外適応症のために TXA を追加しました。

周期的な大量の月経出血に対する TXA の推奨経口用量は、毎月の月経中に 1,300 ミリグラムを 1 日 3 回、最大 5 日間服用します。 血友病患者の抜歯の場合は、手術直前に1キログラムあたり10ミリグラムを静脈内投与し（もちろん、適切な血液凝固因子の補充と組み合わせる）、その後は1キログラムあたり10ミリグラムを2～8日間、1日3～4回投与することが推奨される。 外傷性前気腫に対する推奨は、1 キログラムあたり 25 ミリグラムを 5 ～ 7 日間経口投与することです。 HAE の推奨事項には、各発作または誘発事象/処置の前後 2 日間、毎日 1 キログラムあたり 75 ミリグラムを 2 ～ 3 回に分けて経口摂取することが含まれています。 HAE の長期予防の推奨事項では、1 日 2 ～ 3 回 650 ミリグラムを経口摂取し、発作が減少するにつれて用量を減らしていく必要があります。 急性HAEはTXAの静脈内投与で治療できます。TXAは3～4時間ごとに1kgあたり25ミリグラム、最大1グラムが推奨されます。 4.8パーセントの溶液は、歯科処置を受ける抗凝固療法を受けている患者の口腔洗浄剤として使用され、10mLで2分間すすぎ、その後吐き出すという手順を処置後の2日間、1日4回繰り返します。 注意すべき点として、患者は口腔洗浄剤の使用後 1 時間は飲食をしてはなりません。

静脈内 TXA の推奨投与量は、外科手術間および公表されている投与計画間で大きく異なります。 おそらくTXAが最も多く利用されている手術である心臓手術では、文字通り数十の臨床試験が行われ、大きく異なる投与量の推奨が示されている。 小児に対する最も広く使用されている心臓手術の IV 投与では、1 キログラムあたり 100 ミリグラムの TXA 負荷量を必要とし、さらに 1 キログラムあたり 100 ミリグラムを心肺バイパス回路 (人工心肺) に追加し、1 時間あたり 1 キログラムあたり 10 ミリグラムの注入を必要とします。手術の期間。 成人の心臓手術の場合、1 キログラムあたり 30 ミリグラムの IV TXA が典型的な負荷であり、その後、胸部閉鎖まで 1 時間あたり 1 キログラムあたり 16 ミリグラムの注入が行われ、さらにバイパス回路に 1 キログラムあたり 2 ミリグラムが追加されます。 整形外科の推奨量は、処置の開始時に 1 キログラムあたり 10 ～ 15 ミリグラムの間で変動し、3 時間後に繰り返されます。 TXA 注入速度は、1 分あたり 1.5 ミリグラム/キログラム、または最大 100 ミリグラム/分を超えてはなりません。 毎分 50 ミリグラムを超える注射は、めまいや低血圧を引き起こす可能性があります。 一般に、低血圧を防ぐために、IV TXA 用量は 50 ～ 250 mL の液体で希釈され、5 ～ 30 分間かけて注入されます。

外傷関連出血に対する IV 推奨は、負荷用量 1000 ミリグラムを 10 分間かけて投与し、その後 8 時間かけて 1000 ミリグラムを注入する方法とより一致しています。 これらの推奨事項は、TXA を投与するための現在の多くの EMS プロトコルの基礎として機能する CRASH-2 臨床試験から得られたものです。

トラネキサム酸に関する小児データは限られています。 ほとんどの公表された証拠には、抜歯に TXA が使用されていることが含まれています。 限られた研究では、成人（体重に基づく）TXAの投与量が小児患者にも使用できることが示唆されています。

経口TXAは食事に関係なく摂取できます。 患者は、徐放性 (SR) TXA 錠剤を噛んだり、砕いたり、分割したりしないように注意する必要があります。

重度の腎障害のある患者では、用量を減らす必要があります。 推奨事項は血清クレアチニンに基づいており、適応症によって異なります。 肝疾患のある患者の場合、投与量を調整する必要はありません。

TXA 研究に含まれる 65 歳以上の患者の数は、TXA に対する反応に年齢に関連した差異があるかどうかを判断するには十分ではありません。 他の薬剤と同様に、高齢患者への投与は推奨範囲の下限から開始する必要があります。 TXA は腎臓から実質的に排泄されるのが遅く、高齢​​患者は腎機能が低下している可能性が高いため、TXA を投与されている高齢患者の腎機能をモニタリングすることが特に重要です。

TXAの過剰摂取が報告されています。 症状としては、めまい、頭痛、吐き気、嘔吐、下痢、起立性低下、低血圧などが考えられます。 血栓塞栓性（凝固）現象も発生する可能性があります。 過剰摂取による治療は主に支持的ですが、血栓症の場合には抗凝固療法を考慮する必要があります。

経口投与後、トラネキサム酸の約 50 パーセントが腸から吸収され、3 時間以内に血漿薬物レベルのピークに達します。 静脈内投与では、数分以内にピークレベルになります。 平均半減期（活性薬剤の半分が体から排出されるまでに必要な時間）は、静脈内投与後は 2 時間、経口投与後は最大 12 時間です。

トラネキサム酸のほぼ 95% は変化せずに尿中に排泄されます。 TXAは胎盤を通過し、血液脳関門を通過し、関節液中に拡散し、精液に到達します。 トラネキサム酸は、母親の血清レベルの約 100 分の 1 の濃度で母乳中に分泌されます。 治療用量では、授乳中の乳児に対して抗線溶効果が現れる可能性は低いです。 引き続き注意が必要です。

妊娠中の TXA の使用には、リスクと利益を慎重に分析する必要があります。 臍帯血中のTXAレベルは母体の濃度と同様です。 動物のTXA生殖研究では有害事象は観察されませんでした。

TXA はプラスミノーゲン活性化の競合阻害剤 (プラスミノーゲンからプラスミンへの活性化を阻害) であり、高用量ではプラスミンを非競合的にブロックします。 言い換えれば、TXA はフィブリン塊がプラスミンによって体内で溶解または分解されるのを阻害します。 思い出してください。出血の制御に役立つ凝固カスケードは、凝固因子を引き寄せて血小板栓を強化するのに役立つフィブリン形成をもたらします。

明らかに、凝固が無限に続かないように、体はこのプロセスのために「オフ」スイッチを必要とします。 プラスミンは凝固プロセスの停止に重要な役割を果たします。 通常、出血はプラスミンが線溶作用を開始するまでに制御されるはずです。 そうでない場合、重大な結果が生じる可能性があります。 病理学者らは1794年には、致命的な銃創から出た最後の血液は凝固しなかったことに注目していた。 トラネキサム酸などの抗線維素溶解薬の役割は、出血が外科的に制御され、患者が適切に蘇生されるまで、血栓の分解を一時的に止めることです。

2010年に発表されたCRASH-2（重大な出血における抗線維素溶解薬の臨床ランダム化）は、外傷におけるTXAの使用に対する現在の慣性の多くを提供しました。 CRASH-2 は、40 か国の 274 の病院で 20,211 人の外傷患者を研究しました。 受傷後 1 時間以内に TXA を投与した場合、出血による死亡は 3 分の 1 に減少しました。 受傷後 1 ～ 3 時間経過すると、死亡率が 5 分の 1 に減少しました。

奇妙なことに、3時間を超えて投与すると、出血による死亡が40パーセント増加しました。 2 つのグループ間で脳卒中、DVT (深部静脈血栓症)、または PE (肺塞栓症) に差はありませんでした。 1人の命を救うために治療が必要な数（NNT）は、コホート全体を考慮すると67人とかなり多かった（実際に輸血を必要としたのはそのうちの半分のみ）。 TXA は、2 つのグループ間で実際に必要な輸血にも影響を与えませんでした。 調査結果の一部は、研究デザイン、国間での外傷ケアの大きなばらつき、その多くが貧弱で未開発であることと相まって、研究デザインとデータ収集に関して多くの疑問と懸念を引き起こしています。 いずれにせよ、この研究の単なる規模は、TXAが外傷患者の出血性死亡率の低下において病院前で役割を果たしている可能性を確かに示唆した。

MATTER研究（外傷緊急蘇生におけるトラネキサム酸の軍事応用）は、アフガニスタンで治療された896件の戦闘傷害を振り返った。 296人がTXAとクリオプレシピテート（血液成分製剤）を摂取した。 TXAグループはより重傷を負ったにもかかわらず、死亡率が6.5パーセント低かった。 また、血栓、特にDVTとPEの発生率も高かったが、傷害の重症度を調整すると、この差は消失した。 NNT は 7 でした。MATTER の限界には、遡及的な設計、標準的なプロトコールや用量がない、線溶に関する臨床検査がない、TXA 投与のタイミングに関するデータがないなどがありました。 この研究は、出血を伴う戦場での重傷の蘇生におけるTXAの利点を非常に強く物語っていました。

現在オーストラリアとニュージーランドで実施中のPATCH（外傷性凝固障害および出血に対する病院前抗線溶薬）試験では、民間および病院前でのTXA投与の問題の一部に特に対処し、長期的な患者の転帰をより綿密に調査する予定である。

トラネキサム酸には米国では複数のジェネリック医薬品があり、錠剤の強度は 650 ミリグラムです。 静脈内 TXA は、100 ミリグラム/mL のボトルに各 10 mL 入っています (合計 = バイアルあたり 1 グラム)。 錠剤および IV 形態の TXA は室温 (77°F) で保管する必要があり、59 ～ 86°F の間での使用は許容されます。 メーカーによれば、希釈した混合物は室温で最大 4 時間保存できます。 IV TXA は、ブドウ糖、生理食塩水、電解質、アミノ酸、デキストラン、ヘパリン溶液と互換性があります。 ペニシリンを含む溶液とは互換性がありません。

TXA は血液脳関門を通過して目に浸透し、脳脊髄液の濃度が血漿レベルの約 10 パーセントになります。 TXA からは、色覚異常や視力喪失などの視覚障害と同様に、発作が報告されています。 心臓外科の研究では、中程度から高用量の TXA が発作のリスクを大幅に増加させることが示唆されています。 視覚障害が報告された場合、数日以上TXAで治療された患者に発生しました。

明らかに、TXA などの抗線溶薬は血栓を引き起こす可能性があります。 DVT、PE、脳血栓症（脳卒中）などの静脈および動脈の血栓（血栓塞栓性イベント）が報告されています。

血栓性イベントの病歴または家族内に血栓症の病歴がある患者に対して TXA を検討する場合は注意が必要です。 前述したように、腎障害のある患者では用量の調整が必要です。

胃腸の副作用は、TXA を投与されている患者によって最もよく報告されており、1 日あたり 6 グラムを超える TXA を投与されている人の 30 パーセントで発生します。

その他の副作用は比較的まれです (1% 未満)。 めまいが報告されており、用量に関係しているか、静脈内投与の場合は投与速度に関係している可能性があります。

現在、トラネキサム酸と相互作用することが報告されている薬剤はほんの一握りです。 これらのうち 3 つは、病院前および救急医療提供者にとって注目に値します。 エストロゲンまたはプロゲスチンを服用している患者は、TXA による血栓形成効果が増強される可能性があります。 白血病の治療に使用される化学療法剤であるトレチノインを経口投与している患者も、TXA の効果が増強される可能性があります。 トレチノインはニキビ治療用の局所クリームとしても使用されることに注意してください。 それは、TXAと相互作用する全身性（経口）形態です。

この記事が書かれた時点での、静脈内投与用の 100 mg/mL (10 mL) ジェネリック トラネキサム酸バイアルの価格:

参考文献

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マイク・マケボイ博士、REMT-P、RN、CCRN は、ニューヨーク州サラトガ郡の救急コーディネーターであり、クリフトン・パーク・ハーフムーン救急車の救急救命士であり、ウェスト・クレセント消防署の首席医療責任者でもあります。 彼は心臓外科の臨床専門医であり、アルバニー医科大学で救命救急医学を教えています。 マイクは、Fire Engineering 誌の EMS 編集者であり、EMS、消防、医療のカンファレンスで人気の講演者であり、Jones & Bartlett の教科書「Critical Care Transport」の主編集者でもあります。 自由時間には、熱心なハイカーや冬山登山を楽しんでいます。 マイク（[email protected]）までご連絡ください。