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Jul 13, 2023

ユナイテッドヘルスケアのカテーテル排除で患者と医師は混乱状態に

Merritt Davis Merritt Davis trascorse gli ultimi mesi della sua infanzia

メリット・デイビス

メリット・デイビスは幼少期の最後の数カ月を保険会社と格闘して過ごした。 というか、むしろ、彼女のお母さんとお父さんがそうしているのです。 ノースカロライナ州シャーロットの生後15か月の青い目の幼児は、脊椎と脊髄が適切に形成されない先天異常である二分脊椎症という珍しい形態を持って生まれました。 メリットさんの合併症の 1 つは、神経因性膀胱と呼ばれる一般的な合併症です。メリットさんの脊髄と膀胱の連絡がうまくいっていないため、自分で膀胱を完全に排出することができません。

メリットさんの両親、ブライアン・デイビスさんとジェナ・デイビスさんは、1日に4回カテーテルを挿入して膀胱を空にしている。 メリットさんの泌尿器科医であるウィニフレッド・オウミ医師は、この断続的なカテーテル治療のプロセスはメリットさんの健康にとって不可欠であり、そうでないと尿路感染症、腎損傷、そして最終的には腎不全を起こして入院することになる可能性があると説明した。 腎不全は、二分脊椎患者の主な死因です。

雇用主を通じて保険に加入しているデイビス夫妻は、健康保険をアンセムプランであるジョージア州ブルークロスとブルーシールドから、おそらく基本的な尿道カテーテルをカバーしない唯一の民間医療保険会社に切り替えるまで、メリットさんのカテーテル治療を管理することができた。ユナイテッドヘルスケア。

メディケア、ほとんどのメディケイドプログラム、およびほとんどの民間保険会社とは異なり、国内最大の保険会社であるユナイテッドヘルスケアは、尿道カテーテルを多くの商用プランの対象から除外し、弾性包帯やガーゼなどの他の除外された使い捨て用品と同じカテゴリーに分類しています。

メリット・デイビスと彼女の両親、ブライアンとジェナ。

デイビス夫妻とシャーロットに本拠を置くカロライナ小児泌尿器科のケアチームは、ユナイテッドヘルスケアの否決に対する上訴という退屈な往復プロセスを経たが、うまくいかなかった。 彼らには、ユナイテッドヘルスケアがその決定を変えると信じる理由はほとんどない。 オウミさんにとって、保険会社からカテーテルの補償を拒否された患者はこれが初めてではない。

オウミ氏は尿道カテーテルの使用について、「選択的ではないし、美容上の治療でもない」と語った。 「これまでの研修では、保険があなたのケアに不可欠なものに対する支払いを拒否する可能性があるということを聞いたことはありません。『ああ、この状況にある人には保険が適用されない』ということではありません。」 それは「我々はそれをカバーしていないだけです」です。 」

ユナイテッドヘルスケアは、長年にわたり尿道カテーテルを排除していることで、泌尿器科医や医療用品販売業者の間で評判になっています。 この政策に関する患者間のブログ投稿、ツイート、Reddit でのディスカッションが存在します。

ユナイテッドヘルスケアの広報担当者は、メディケアとメディケイド患者のカテーテルをカバーするとのみ述べたが、商業保険加入者のカバーはプラン次第であると述べた。 同氏は、ユナイテッド・ヘルスケアは特定の患者についてコメントできないと述べたが、モダン・ヘルスケアはデイビス夫妻が保険会社から受け取った複数の拒否通知書を検討した。 ユナイテッドヘルスケアはまた、なぜカテーテルの保険適用を拒否しているのか、あるいはその除外がコスト削減を目的としているのかというこの記事に対する質問には回答しなかった。

保険会社が、ネットワーク外の救急外来への受診や、実験的すぎると判断された高額な薬や、命を救う可能性のある薬の補償を拒否し、患者が高額な請求を支払わされたり、希望する治療を受けられなかったりするという話はたくさんあります。 しかし、尿道カテーテルのような一見小型で比較的安価に見えるアイテムの補償を保険会社が拒否する状況を詳述する記事は少ない。たとえそのような除外が必要な患者に大きな影響を与える可能性があるにもかかわらずである。

1970年代以来、断続的なカテーテル挿入は、二分脊椎、多発性硬化症、脊髄損傷またはその他の症状の副作用として膀胱を空にすることができない人を管理する標準的な方法となっています。 研究者らによると、米国では30万人以上が間欠尿道カテーテルを使用しているという。 代わりに患者は体内に留まる留置カテーテルを使用することもできますが、これには感染のリスクが高まる可能性があります。

いずれにせよ、人々は膀胱を空にする必要があります。 「空にならない膀胱は、停滞した池のようなものだと考えてください」とミシガン州マスキーゴンの一般泌尿器科医ブライアン・ストーク博士は説明する。尿路感染症」と、尿が腎臓に逆流して損傷を引き起こす可能性もあると付け加えた。

毎日数回カテーテルを挿入する患者の場合、毎回新しいカテーテルを使用すると、治療費は数千ドルかかる可能性があります。 メーカーやオウミ氏を含む多くの泌尿器科医は、特にメリット氏のようにすでに複数の尿路感染症を患っている場合は、膀胱内に細菌がさらに入るのを避けるために、毎回新しいカテーテルを使用するよう患者に指示している。 ヘンリー・フォード・ヘルス・システムによる2013年の調査によると、尿路感染症の治療費はカテーテル1本よりもはるかに高く、外来診療では総額約200ドルであるのに対し、救急外来では総額2,000ドルかかることが示されています。

ミネソタ州の34歳の立法アナリストであるエミリー・スピテリさんは、二分脊椎症のため小学1年生から断続的にカテーテル治療を受けているが、夫の雇用主を通じてユナイテッド・ヘルスケアの保険に加入していた頃はカテーテルを買いだめし、何度も再利用していたと説明した。 。 彼女は現在、ミネソタ州ミネトンカに本拠を置くメディカ社の保険に加入しており、間欠カテーテルの費用の大部分をカバーしている。

「カテーテルをカバーしていなかったとき、非常にひどい尿路感染症を患っていました」とスピテリ氏は語った。 「ERに行かなければなりませんでした。滅菌しようとしましたが、再利用しないわけにはいきませんでした。」

スピテリはアメリカ二分脊椎症協会に対し、ロビー活動においてカテーテルの保険適用拡大を優先するよう求めている。 同協会は、ユナイテッド・ヘルスケアの従業員向け計画にはカテーテルも含まれているが、モダン・ヘルスケアがその計画文書を閲覧することは許可されていないと述べた。

ユナイテッドヘルスケアのカテーテル除外は、他の保険業界と一致していない。 米国の大手カテーテル供給会社の幹部は、同様の保険を適用する他社を紹介することはできないと述べたが、より高度なタイプのカテーテルを補償する前に医師からの非常に詳細な文書を要求する保険会社は他にもある。 同幹部は、同社がユナイテッドヘルスケアと取引しているため背景を語った上で、カテーテルの保険に加入していない患者は、現金支払い取引を専門とするオンライン小売業者からカテーテルを購入する必要があると述べた。

エトナ関係者は、保険会社は医学的に必要な場合に尿道カテーテルを補償すると述べた。 シグナとアンセムはカテーテルの適用範囲に関する質問に応じなかった。

ニューヨークに本拠を置く泌尿器科用品会社サミット・エクスプレス・メディカル・サプライのスティーブ・ゴットリーブ社長は、ポリシーによる除外のため、ユナイテッドヘルスケアのすべての商用顧客へのサービス提供を停止しなければならなかったと述べた。 サミット・エクスプレスは2014年にウェブサイトに緊急通知を掲載し、顧客に除外を警告し、他の企業も追随する可能性があると警告した。 実際、ゴットリーブ氏は、他の保険会社が月あたりに補償するより高度なカテーテルの数を減らしていることに気づいたと述べた。

政府の保健プログラムは長い間カテーテルを対象としてきました。 2007年12月、退役軍人省は臨床医に書簡を送り、「使い捨て器具と認定されたカテーテルはいかなる環境でも再利用すべきではない。カテーテル検査のたびに滅菌カテーテルを使用できるよう、患者には適切な数のカテーテルを提供すべきである」と勧告した。 退役軍人庁は、米国食品医薬品局がカテーテル製造業者と同様に、尿道カテーテルを使い捨ての器具とみなしていると指摘した。

数か月後、メディケアは、毎月最大 200 本の基本的な尿道カテーテルと、カテーテル挿入ごとに 1 パケットの潤滑剤を補償し始めました。 それ以前は、このプログラムでは月に 4 本のカテーテルが対象となっており、患者はカテーテルを洗浄して再利用する必要がありました。 ユナイテッドヘルスケアはカテーテルを使い捨ての医療用品とみなしていますが、メディケアはカテーテルを機能していない体の一部を交換する補綴装置とみなしています。

カテーテルの補償範囲についてはほとんどの支払者の認識は同じですが、患者がカテーテルを安全に再利用できるかどうかについては研究が限られており、多くの議論があり、保険でカテーテルが補償されていない患者の費用負担が軽減されます。

サウサンプトン大学の研究者らによる影響力のある証拠の検討では、患者がカテーテルを再利用するか、毎回新しい滅菌カテーテルを使用するかによって尿路感染症の発生率が影響を受けるという説得力のある証拠はないと結論づけている。 しかし、この研究は他の研究でも頻繁に引用されているが、データ分析に誤りがある可能性があるため、出版が取り下げられた。 それでも、新しい滅菌カテーテルの使用は神経因性膀胱患者の細菌の頻度を減少させないと結論付ける他の研究もあります。

米国疾病管理予防センターのガイドラインでは、「クリーンテクニック」、つまり洗浄後のカテーテルの再使用は容認できるとも述べているが、断続的なカテーテルの最適な洗浄方法と保管方法を解明するにはさらなる研究が必要であると述べている。

逆に、カテーテルメーカーの資金提供による2014年のレビューでは、文献では尿路感染症や尿道の外傷を軽減するために使い捨てカテーテルが推奨されていることがわかりました。 カナダ泌尿器科学会誌に掲載された2019年の別の文献レビューでも同様に、レビューされたほとんどの研究で使い捨てカテーテルの方が感染リスクが低いと考えられていることが判明した。 他の研究者は、決定的な証拠の代わりに、臨床医は患者のカテーテルの好みに従うべきであると指摘しています。

デューク大学医学部の小児泌尿器科医で、ユナイテッドヘルスケアからカテーテルの保険適用を拒否された少なくとも2人の患者を治療しているジョン・ウィーナー医師は、何年もカテーテルを再利用しているが、尿路感染症には一度も罹っていない患者もいると語った。 しかし、感染症にかかりやすい患者の中には、毎回新しいカテーテルを使用することで症状が改善する人もいると同氏は述べた。

ユナイテッドヘルスケアが尿道カテーテルをカバーすべきかどうかは難しい問題で、保険ですべてをカバーすべきだと考えるか、それとも高額な入院や手術などの高額な出費だけをカバーすべきだと考えるかによって決まるとウィーナー氏は述べ、「しかし、他のすべての航空会社がこれをカバーしており、日常生活の一部であることを考えると、」と付け加えたケアに関しては、ユナイテッド航空が患者ケアの重要な部分をカバーしなくなったことは、少し常軌を逸していると思います。」

ユナイテッドヘルスケアは、政策除外を撤廃する計画があるかどうかという質問には回答しなかった。 一部の情報筋は、変更が行われるまでに多くの騒々しく怒る患者が必要になると予測した。

タイプに応じて、間欠カテーテルの費用は 1 ドルから 3 ドルの間です。 患者は潤滑剤のパケットを別途購入する必要がある場合もあります。 したがって、カテーテルの 1 年分の供給だけでも 4,400 ドルもの費用がかかる可能性があります。 しかし、カテーテルを再利用する患者でも月に数本の新しいカテーテルが必要で、その費用はデイビス夫妻の負担となるが、仕方がないので負担することになる。 他の患者や家族は同じことができないかもしれません。

「私たちにとってカテーテルはコストの一要素にすぎません」とブライアン・デイビス氏は語った。 メリットさんには「泌尿器科医と脳神経外科医がおり、今月末にはMRI検査を受ける予定です。私たちは十分なお金を稼いでいるので、どうしても必要な場合には家を失うことなく物資を買うことができます。でも、他にも家族はいるはずです」同じような状況にあり、同じリソースを持っていない人たちです。」

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